Reparación endovascular de las lesiones traumáticas de la arteria subclavia / Endovascular repair of traumatic subclavian artery injuries

Resumen Introducción: La reparación convencional de la arteria subclavia es desafiante, con una morbilidad del 24% y mortalidad del 5% al 25%; las técnicas endovasculares permiten la reparación arterial subclavia desde un acceso distal, reduciendo la elevada morbimortalidad asociada. Objetivo: Evaluar los resultados a largo plazo del tratamiento endovascular de las lesiones traumáticas de la arteria subclavia. Materiales y Método: Estudio descriptivo, observacional (revisión de serie de casos unicéntrica) de pacientes sometidos a la reparación endovascular de la arteria subclavia, debido a lesiones traumáticas, utilizando dos técnicas (stent balón expandible y oclusión endovascular con balón) durante un período de 12 años (2007-2019) en el Hospital Dr. Eduardo Pereira de Valparaíso, Chile. Resultados: Se realizaron 15 procedimientos consecutivos, electivos (86,67%), urgencias (13,33%), sexo masculino (66,67%), femenino (33,33%), edad promedio de 55,8 años (rango 26-69), abordaje utilizado: arteria femoral común (93,33%) y arteria braquial (6,67%), etiología de las lesiones: iatrogenia (66,67%) y trauma (33,33%), reparación mediante stent balón expandible (66,67%), oclusión endovascular con balón (33,33%), tasa de éxito técnico (100%), tasa de permeabilidad primaria a 1, 5, 10 años del 100%, 93,33% y 86,66% respectivamente, seguimiento medio (61,4 meses), estancia hospitalaria promedio (3,3 días), tiempo quirúrgico promedio (75 min), no hubo morbilidad cardiovascular, neurológica central o mortalidad relacionada al procedimiento. Discusión: La técnica endovascular elimina la necesidad de disección quirúrgica, disminuyendo el riesgo de lesión de estructuras adyacentes, especialmente en pacientes politraumatizados. Conclusión: En pacientes adecuadamente seleccionados, la técnica endovascular representa una excelente estrategia terapéutica de reparación de las lesiones subclavias.

Introduction: Conventional subclavian artery repair is challenging, with 24% morbidity and 5% to 25% mortality. Endovascular techniques allow subclavian repair from a distal artery, reducing the associated high morbidity and mortality. Aim: To evaluate the long-term results of endovascular treatment of traumatic lesions of the subclavian artery. Materials and Method: Descriptive, observational study (single-center case series review) of patients undergoing endovascular repair of the subclavian artery due to traumatic injuries, using two techniques (expandable balloon stent and endovascular balloon occlusion), during a period of 12 years (2007-2019), at the Dr. Eduardo Pereira Hospital in Valparaíso, Chile. Results: 15 consecutive procedures were performed, elective (86.67%), emergencies (13.33%), male sex (66.67%), female (33.33%), average age of 55.8 years (range 26-69), approach used: common femoral artery (93.33%) and brachial artery (6.67%), etiology of the lesions: iatrogenesis (66.67%) and trauma (33.33%), repair by expandable balloon stent (66.67%), balloon occlusion (33.33%), technical success rate (100%), primary patency rate at 1, 5, 10 years of 100%, 93.33% and 86.66% respectively, mean follow-up (61.4 months), average hospital stay (3.3 days), average surgical time (75 min), there was no cardiovascular, central neurological morbidity or mortality related to the procedure. Discussion: Endovascular techniques eliminate the need for surgical dissection, reducing the risk of injury to adjacent structures, especially in multiple trauma patients. Conclusion: In properly selected patients, the endovascular technique represents an excellent therapeutic strategy for the repair of subclavian artery lesions.

Tratamento endovascular com endoprótese aórtica para aneurisma de artéria subclávia secundário à fístula arteriovenosa axilo-axilar traumática tardia / Endovascular treatment with aortic endoprostheses for subclavian artery aneurysm secondary to late traumatic axillary-axillary arteriovenous fistula

Resumo As fístulas arteriovenosas (FAVs) traumáticas envolvendo os vasos axilares e subclávios são incomuns e correspondem de 5 a 10% de todos os traumas arteriais. A anatomia complexa dessa região torna desafiador o tratamento desse segmento. Neste desafio terapêutico, descrevemos o caso de um homem de 73 anos, encaminhado por edema progressivo e úlcera no membro superior direito, com história pregressa de ferimento por arma de fogo na região infraclavicular direita há cerca de 50 anos. Foi realizada angiotomografia e identificou-se FAV axilo-axilar associada à tortuosidade e dilatação aneurismática de artéria subclávia a jusante. O paciente foi submetido à intervenção endovascular com endoprótese cônica (monoilíaca) 26 × 14 × 90 mm Braile® na artéria subclávia aneurismática, posterior à saída da artéria vertebral direita, e endoprótese monoilíaca 16 × 16 × 95 mm Excluder® com sobreposição na primeira prótese, apresentando resultado satisfatório. Portanto, descreve-se a possibilidade de utilização de endoprótese aórtica em situação incomum e de exceção, com sucesso.

Abstract Traumatic arteriovenous fistulas (AVFs) involving the axillary and subclavian vessels are uncommon and account for 5 to 10% of all arterial traumas. The complex anatomy of this region makes treatment of this segment challenging. In this therapeutic challenge, we describe the case of a 73-year-old man, referred for progressive edema and ulceration involving the right upper limb and with a history of gunshot wound to the right infraclavicular region about 50 years previously. Angiotomography was performed and an axillary-axillary AVF was found, associated with tortuosity and aneurysmatic dilation of the subclavian artery downstream. He underwent endovascular intervention and a conical (monoiliac) 26 × 14 × 90 mm Braile® endoprosthesis was used in the aneurysmatic subclavian artery, posterior to the exit of the right vertebral artery and a 16 × 16 × 95mm Excluder® monoiliac endoprosthesis was placed overlapping the first prosthesis, showing a satisfactory result. Therefore, the possibility of successfully using aortic endoprostheses in an unusual and exceptional situation is described.

Controle de danos para lesão de artéria subclávia / Damage control for subclavian artery injury

Resumo Os traumas penetrantes de vasos subclávios atingem mortalidade de até 60% em um cenário pré-hospitalar. A mortalidade no intraoperatório varia de 5-30%. Apresenta-se um caso de estratégia de controle de danos para um paciente com lesão na origem da artéria subclávia esquerda, através de ligadura, sem necessidade de outra intervenção, mantendo a viabilidade do membro superior esquerdo por meio de circulação colateral. Os autores fazem uma revisão sobre vias de acesso e estratégias de tratamento com ênfase em controle de danos para lesões de vasos subclávios.

Abstract Mortality from penetrating traumas involving the subclavian vessels can be as high as 60% in pre-hospital settings. Operating room mortality is in the range of 5-30%. This paper presents a case in which a strategy for damage control was employed for a patient with an injury to the origin of the left subclavian artery, using subclavian ligation, with no need for any other intervention, and maintaining viability of the left upper limb via collateral circulation. The authors also review surgical approaches and treatment strategies with a focus on damage control in subclavian vessel injuries.

Endovascular repair of subclavian artery injury secondary to internal jugular vein catheterization: case report / Correção endovascular de lesão de artéria subclávia secundária à cateterismo de veia jugular interna: relato de caso

Abstract Background and objectives Ultrasound-guided internal jugular vein catheterization is a common and generally safe procedure in the operating room. However, inadvertent puncture of a noncompressible artery such as the subclavian artery, though rare, may be associated with life-threatening sequelae, including hemomediastinum, hemothorax, and pseudoaneurysm. Case report We describe a case of the successful endovascular repair of right subclavian artery injury in a 75-year-old woman. Subclavian artery was injured secondary to ultrasound-guided right internal jugular vein catheterization under general anesthesia for orthopedic surgery. Conclusion Under general anesthesia several factors such as hypotension can mask the signs of subclavian artery injury. This case report indicates that clinicians should be aware of the complications of central venous catheterization and take prompt action.

Resumo Justificativa e objetivos A cateterização da veia jugular interna guiada por ultrassom é um procedimento comum e geralmente seguro em sala cirúrgica. No entanto, a punção inadvertida de uma artéria não compressível, como a artéria subclávia, embora rara, pode estar associada a sequelas e risco para vida, incluindo hemomediastino, hemotórax e pseudoaneurisma. Relato de caso Descrevemos um caso bem-sucedido da correção endovascular de lesão da artéria subclávia direita em uma paciente de 75 anos. A artéria subclávia foi lesionada após cateterização guiada por ultrassom da veia jugular interna direita sob anestesia geral para cirurgia ortopédica. Conclusão Sob anestesia geral, vários fatores, como a hipotensão, podem mascarar os sinais de lesão da artéria subclávia. Este relato de caso indica que os médicos devem estar cientes das complicações da cateterização venosa central e tomar medidas imediatas.

Abordaje supraclavicular para el traumatismo vascular subclavio / Supraclavicular approach for subclavian vascular injuries

Introducción: la lesión traumática de los vasos subclavios no es frecuente. La causa fundamental está centrada en las heridas por armas de fuego y por objetos perforo-cortantes. La hemorragia o un hematoma en la zona de la base del cuello o tórax superior nos hacen pensar en esta lesión. El tratamiento depende principalmente de la estabilidad hemodinámica del paciente y los recursos disponibles. Este puede ser quirúrgico convencional o reparación endovascular. Objetivos: exponer los beneficios del abordaje supraclavicular para el tratamiento quirúrgico urgente de la lesión de vasos subclavios. Métodos: se realizó un estudio observacional, retro y prospectivo para recolectar la información de los pacientes atendidos por lesión traumática de vasos subclavios en nuestro centro, desde noviembre de 2011 hasta octubre de 2015. Resultados: de los pacientes intervenidos, 10 fueron hombres y una mujer. Todas las lesiones fueron por objetos perforo-cortantes. El tipo de lesión más frecuente fue la laceración de vena subclavia (63,6 por ciento). La vía de abordaje más utilizada fue la cervicotomía en tercio inferior con prolongación supraclavicular con clavicectomía y osteosíntesis ulterior. Hubo 3 fallecidos (27,3 por ciento). Conclusiones: la herida de vasos subclavios sucede más frecuente por objetos perforo-cortantes y tiene una alta mortalidad, la vía supraclavicular resultó la de mejor exposición para repararla. La prontitud del tratamiento fue la variable que más influyó en la morbilidad y mortalidad de esta afección(AU)

Introduction: traumatic injury of the subclavian vessels is rare. The main cause is focused on ballistic trauma and pierced-sharp objects. Bleeding or hematoma in the areas of the neck base or the upper chest lead us to think of this injury. Treatment depends mainly on the patient's hemodynamic stability and available resources. This may be conventional surgical or endovascular repair. Objectives: expose the benefits of supraclavicular approach to the urgent surgical treatment of the subclavian vessel lesions. Methods: a prospective and retro observational study was performed to gather information from patients treated for traumatic lesion of subclavian vessels in our hospital from November 2011 to October 2015. Results: out of the operated patients, 10 were men and one was woman. All lesions were drilled-sharp objects. The most common type of injury was the subclavian vein laceration (63.6 percent). The most commonly used approach was the cervicotomy in the lower third with supraclavicular clavicotomy clavicectomía and further extension with osteosynthesis. There were 3 deaths (27.3 percent). Conclusions: subclavian vessel wounds most frequently occur due to perforating-cutting objects and has a high mortality. The supraclavicular approach was the best access for repair. The promptness of treatment was the variable that most influenced the morbidity and mortality of this condition(AU)

Unintended Cannulation of the Subclavian Artery in a 65-Year-Old-Female for Temporary Hemodialysis Vascular Access: Management and Prevention

Ultrasound-guided cannulation of a large-bore catheter into the internal jugular vein was performed to provide temporary hemodialysis vascular access for uremia in a 65-yr-old woman with acute renal failure and sepsis superimposed on chronic renal failure. Despite the absence of any clinical evidence such as bleeding or hematoma during the procedure, a chest x-ray and computed tomographic angiogram of the neck showed that the catheter had inadvertently been inserted into the subclavian artery. Without immediately removing the catheter and applying manual external compression, the arterial misplacement of the hemodialysis catheter was successfully managed by open surgical repair. The present case suggests that attention needs to be paid to preventing iatrogenic arterial cannulation during central vein catheterization with a large-bore catheter and to the management of its potentially devastating complications, since central vein catheterization is frequently performed by nephrologists as a common clinical procedure to provide temporary hemodialysis vascular access.

Tratamiento endovascular de lesiones traumáticas de troncos supra aórticos / Endovascular treatment of traumatic supra aortic trunk lesions

Introduction: Traumatic lesions of supra aortic trunks (SAT) have an elevated morbidity and mortality, and its treatment is technically challenging. Endovascular techniques offer an effective solution with a lower risk, making it an attractive alternative. Objectives: Retrospective review of all the patients with SAT lesions treated with endovascular techniques. Results: Between March 2000 to August 2009, 8 patients were treated, 6 men, mean age 33.6 years. Three patients suffered blunt and 5 a penetrating trauma. The injured vessels were subclavian artery in 5, brachiocephalic trunk in two and common carotid in one. Of the 5 patients with subclavian artery injury, three had associated brachial plexus injury. Six patients were treated with an endo-graft and one with coil-embolization. One patient suffered an early partial collapse of his endograft, requiring an additional bare metal stent to maintain patency. In this series there was neither neurological morbidity nor operative mortality. Follow-up is 24.3 months, and primary assisted patency is 100 percent at 21.9 months with two patients lost to follow-up. Conclusions: Endovascular treatment of SAT lesions is effective, showing low morbidity and mortality with a good mid-term patency.

Introducción: Las lesiones traumáticas de troncos supra aórticos (TSA) tienen elevada morbimor-talidad, y su tratamiento presenta un desafío técnico. Las técnicas endovasculares se presentan como una alternativa atractiva y de menor riesgo para su solución efectiva. Objetivos: Evaluar los resultados del tratamiento endovascular de las lesiones de TSA. Material y Método: Se revisaron retrospectivamente todos los pacientes sometidos a tratamiento endovascular de lesiones de TSA. Resultados: Entre Marzo de 2000 y Agosto de 2009 se intervinieron 8 pacientes, 6 hombres, edad promedio 33,6 años. El mecanismo traumático fue contuso en 3 y penetrante en 5. Los vasos afectados fueron arteria subclavia en 5, tronco braquiocefálico en 2 y carótida común en uno. De los pacientes con lesión subclavia, tres presentaron compromiso de plexo braquial asociado. Siete pacientes fueron tratados con implante de endoprótesis y uno mediante embolización. Un paciente requirió un stent no cubierto para tratar el colapso parcial precoz de una endoprótesis. No hubo morbilidad neurológica de novo ni mortalidad operatoria. El seguimiento clínico promedio es 24,3 meses. Dos pacientes se perdieron al seguimiento. La permeabilidad primaria asistida es 100 por ciento a 21,9 meses. Conclusiones: El tratamiento endovascular de lesiones de TSA es efectivo, con baja morbimortalidad y con buena permeabilidad a mediano plazo.

Aortic dissection: unusual and rare complication during subclavian vein catheterization in a hemodialysis patient

We present a 56-year-old female with end stage renal disease [ESRD]. As the patient had no vascular access for hemodialysis, the catheter was inserted in the right subclavian vein without an imaging guide. The woman experienced sudden chest pain and hypotension. Imaging showed a malposition of the catheter in the subclavian artery instead of the subclavian vein with dissection of the thoracic and abdominal aorta. This is a rare complication of subclavian vein catheterization for hemodialysis. We discuss this patient because she is the first in the international bibliography. This case report shows that for patients with poor venous access, catheter placement under angiographic control may be helpful

Ferimentos da artéria subclávia. Estudo retrospectivo de 20 casos / Subclavian artery trauma

Objetivo: Análise de 20 casos quanto à casuística, etiologia, lesões associadas, tipos de tratamento e evolução das lesões traumáticas traumáticas da artéria subclávia, no período de janeiro de 1997 a dezembro de 2001. Métodos: Estudo retrospectivo por levantamento de prontuários no serviço de arquivo médico do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Termos pesquisados: lesão de subclávia, pseudo-aneurisma de subclávia e fístula arteriovenosa de subclávia. Resultados: Foram analisados 77 prontuários, dos quais 20 se enquadravam em lesões desses ramos...

Aneurisma gigante de la arteria subclavia: a propósito de un caso / Giant aneurysm of the artery subclavian: a purpose of a case

Las aneurismas ubicados en la arteria subclavia son extremadamente raros, atribuyéndosele además una relación frecuente con procesos arterioescleróticos más que traumáticos. Se presenta el caso de una paciente de 43 años, con antecedente de hipertensión arterial crónica no controlada quien inicio de forma aguda; sintomatología progresiva compatible con compresión mecánica de estructuras vasculares y de la vía aérea (dolor en cara anterior del cuello, sensación de opresión torácica, disfagia, disfonía y disnea), que en radiología simple de tórax y Tomografía Axial Computarizada reveló una gran lesión ocupante de espacio situada en mediastino superior derecho, con efecto de masa sobre la tráquea y grandes vasos. Dilucidándose naturaleza del mismo por hallazgos operatorios y post-morten, que revelaron la presencia de aneurisma accidentado de la Arteria Subclavia derecha de 12 x 6 cms. Por lo tanto ante la presentación y evolución de este caso, es meritorio considerar el abordaje diagnóstico oportuno ante una masa mediastínica sospechosa, previa a la realización de procedimientos invasivos que puedan condicionar un alto riesgo para el paciente.

Transposição subclávio-carotídea. Uma opção para tratamento da lesão da artéria subclávia / Subclavian-carotid transposition. An option for the surgical management of subclavian artery lesions

O propósito deste artigo é de relatar, através de um estudo retrospectivo, a experiência do serviço com a realização da transposição subclávio-carotídea. Pacientes e médoto: No período de janeiro de 1993 a julho de 2002, foram realizadas 10 cirurgias do tipo transposição subclávio-carotídea em 10 pacientes do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. A idade dos pacientes variou de 36 a 75 anos, com média de 55,6 anos. Seis pacientes eram do sexo feminino e quatro pacientes eram do sexo masculino. Com relação ao quado clínico, sete pacientes tinham claudicação de membro superior para pequenos esforços e três pacientes apresentavam quadro de embolização distal. Sete pacientes apresentavam lesões na artéria subclávia esquerda e três pacientes na artéria subclávia direita. angiografia para confirmação diagnóstica e planejamento cirurgico foi através de uma incisão única supraclavicular do lado acometido...

Lesão da artéria subclávia no trauma fechado / Subclavian vascular injury in blunt trauma

Os traumatismos vasculares que acometem a artéria subclávia são pouco comuns no que se refere ao trauma fechado. Geralmente vem associados a lesões de múltiplos órgãos. Apresenta-se, a seguir, um caso de paciente jovem, masculino, vítima de acidente motociclístico. Chegou com sinais de hipovolemia na Unidade de Emergência devido a hemorragia intra abdominal e hematoma expansivo da região subclávia-axilar esquerda, necessitou de tratamento cirúrgico imediato. No relato do caso observa-se dar ênfase ao atendimento inicial realizado dentro dos princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support), tratamento definitivo, com laparotomia exploradora e exploração arterial subclávia esquerda, com enfoque às dificuldades e possibilidades de acesso cirúrgico

Tratamiento endovascular de fístula arteriovenosa subclavia / Endovascular treatment of subclavian arterio-venous fistula

Las lesiones de arteria subclavia son generalmente secundarias a traumatismo penetrante con sección total o parcial del vaso; en las lesiones que afectan conjuntamente a la arteria y vena subclavia puede desarrollarse una fístula arteriovenosa. La reparación de los traumatismos de los vasos subclavios son de díficil solución quirúrgica, principalmente debido a las dificultades técnicas de abordaje operatorio, por lo que se ha propuesto utilizar técnicas endovasculares en su tratamiento. En la literatura nacional no existen casos publicados con utilización de técnicas endovasculares para reparar lesiones de este tipo. Se presenta un caso clínico de lesión penetrante de arteria subclavia izquierda con fístula arteriovenosa que se reparó mediante un stent cubierto con vena safena

Pseudoaneurisma traumático de arteria subclavia-axilar: tratamiento endovascular vs tratamiento convencional / Subclavian axillary artery pseudoaneurysm after vascular trauma: endovascular treatment versus conventional treatment

Objetivo: Se trata de comparar los resultados del tratamiento endovascular y por cirugía convencional en la reparación de un pseudoaneurisma traumático y de arteria subclavia. Material y métodos: Se incluyeron 2 pacientes que presentaron pseudoaneurisma de arteria subclavia luego de un trauma vascular. En ambos casos se realizó diagnóstico clínico y arteriográfico. En el paciente A se realizó tratamiento quirúrgico convencional y anestesia general. En el paciente B se realizó tratamiento endovascular con anestesia local y se practicó colocación de stent recubierto con Dracon expandible sobre balón. Resultados: Ambos pacientes evolucionaron favorablemente obteniendo el alta a los 14 y 3 días, respectivamente para el paciente A y el B. Conclusiones: El tratamiento endovascular parece tener varias ventajas con respecto al tratamiento convencional: disminución de los días de internación, mayor confort postoperatorio, menor morbimortalidad, utilización de anestesia local, menor pérdida de sangre y menor lucro cesante

Vascular injury associated with fractures and dislocations

We retrospectively reviewed the results of the fractures with concomitant vascular injury in 17 patients seen in the last 36 months at King Fahd Hospital of the University, Dammam, Kingdom of Saudi Arabia. During this period 225 patients were admitted to the hospital due to fractures and dislocations. The minimum age was 3 years and maximum 50 years [mean 25.6 years]. Fourteen cases were males and 3 were females. The majority, 11 [64.7%], sustained the injury as a result of road traffic accident. Popliteal artery was injured in 8 [47%], brachial artery in 4 and femoral artery in 3, subclavian artery in 2. The mean repair time was 12.37 hrs [4-24 hrs.]. Two patients underwent above knee amputation and one patient developed gangrene of big toe and second toe. It is concluded that the incidence of fractures with concomitant vascular injury was notably high in our services [7.5%]. There was quite a delay in the diagnosis and ultimately repair of the vessels. The complications seen were due to delay in repair of the injured vessel

Estenosis de la arteria subclavia resuelta tras la colocación de Stent endovascular: Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Hospital Vargas-Caracas / Stenosis of subclavian artery resolute in the intravascular of the Stents: Service by imaging, Hospital Vargas-Caracas

En nuestro trabajo se describe el caso de una paciente con Estenosis proximal en la Arteria Subclavia izquierda presentado en cuadro clínico de Izquemia progresiva crónica. En la Arteriografía pre-stent y en el estudio hemodinámico inicial se observó una disminución del flujo vascular en un 90 por ciento, presentando la paciente un cuadro clínico de claudicación intermitente, se le establecieron a la paciente alteraciones quirúrgicas y la colocación endoluminal del stent en dicha región, decidiéndose por esta última, lo que dio como resultado la restauración del flujo sanguíneo en un 100 por ciento, así como la desaparición de la sintomatología

Tratamiento endovascular de fístula arteriovenosa (FAV) subclavia / Endovascular treatment of a iatrogenic arteriovenous fistula of subclavian vein

La fístula arteriovenosa subclavia es una complicación posible del acceso vascular para alimentación parental. El tratamiento clásico era por abordaje quirúrgico. Este artículo describe una nueva técnica de tratamiento de fístula arteriovenosa por embolización percutánea con espirales metálicos

Angioplastía transluminal percutánea de los troncos supraórticos / Percutaneus transluminal angioplasty of the supraortic branches

La angioplastía transluminal percutánea (ATP) de los troncos supraórticos son en la actualidad un método seguro, eficaz y económico para el tratamiento de las lesiones estenóticas de los vasos con destino cervicoencefálico, además de que los indices de morbimortalidad son similares o menores a los publicados para endarterectomía. Este trabajo presenta una revisión bibliografíca de la técnica, indicaciones, resultados y complicaciones de la ATP. La puede llegar a ser método de elección par el tratamiento de las estenósis no ulceradas de los troncos supraórticos.

Aportes de la Tomografía Computada en el diagnóstico y estadificación del tumor de Pancoast / Tomography computed in diagnosis and staging of the Pancoast tumor

En el presente trabajo se analizan los hallazgos por TC en 39 pacientes con tumor del vértice pulmonar. La TC, comparada con la radiografía de tórax frente, proporciona mayor información sobre la extensión tumoral y las metástasis ganglionares mediastinales permitiendo una estadificación adecuada de la neoplasia. En 25/39 casos (64%) el diagnóstico por TC modificó significativamente la planificación terapéutica